糖尿病与肥胖

• 2型糖尿病患病率逐渐增加，与肥胖人数增多有关
• 肥胖会引发胰岛素抵抗、致动脉粥样硬化性血脂异常、糖尿病前期和糖尿病及其并发症
• 糖尿病前期患者发生视网膜病变的比例可达15%，糖尿病患者视网膜病变患病率达30 - 40%

糖尿病与肥胖现状

• 肥胖现状
  • 全球超重与肥胖人数
  • 波兰不同性别和年龄段肥胖比例
  • 肥胖相关并发症及死亡情况
• 糖尿病现状
  • 全球糖尿病患者数量及预测
  • 欧洲糖尿病患者数量变化
  • 糖尿病前期情况
• 肥胖与糖尿病关系
  • 肥胖增加糖尿病及并发症风险
  • 超重与不同程度肥胖致糖尿病风险倍数
  • 糖尿病患者心血管疾病风险增加

糖尿病视网膜病变的分类与流行病学

• 分类
  • 糖尿病视网膜病变：无特征、轻度非增殖性、中度非增殖性、重度非增殖性、增殖性
  • 糖尿病黄斑水肿：无、轻度、中度、重度
• 流行病学
  • 全球患者数量预计增加
  • 不同研究中患者视网膜病变的比例不同

糖尿病视网膜病变概述

• 分类与定义
  • 糖尿病视网膜病变阶段分类
  • 糖尿病黄斑水肿阶段分类
• 流行病学
  • 全球糖尿病视网膜病变患者数量预测
  • 波兰不同类型糖尿病患者视网膜病变比例
  • 不同研究中糖尿病视网膜病变及相关症状发生率

糖尿病视网膜病变的危险因素

• 主要因素：糖尿病病程和控制程度
• 其他因素
  • 高血压、血脂异常、超重、糖尿病肾病等
  • 年轻、蛋白尿、血尿素氮升高等
  • 眼压升高、总胆固醇和甘油三酯升高等
  • 不良饮食习惯、血糖控制不佳、代谢综合征

糖尿病视网膜病变的发生发展危险因素

• 糖尿病控制时长和程度
• 其他因素
  • 高血压、血脂异常、超重、糖尿病肾病等
  • 年轻、蛋白尿、血尿素氮水平等
  • 眼压升高、总胆固醇和甘油三酯升高等
  • 不良饮食习惯、血糖控制不佳
  • 代谢综合征
  • 糖尿病前期人群更易患视网膜病变

糖尿病视网膜病变的预后影响

• 增加心血管疾病风险
• 增加心血管死亡率
• 增加痴呆风险
• 是亚临床动脉粥样硬化性心血管疾病的预测因素

糖尿病视网膜病变的预后影响

• 增加心血管疾病风险
• 增加心血管死亡率
• 增加痴呆风险
• 是亚临床动脉粥样硬化性心血管疾病的预测因素

糖尿病中的血脂异常与视网膜病变风险

• 血脂异常类型：致动脉粥样硬化性血脂异常
• 血脂指标与视网膜病变关系
  • 总胆固醇、甘油三酯和低密度脂蛋白升高易患视网膜病变
  • 动脉粥样硬化指数高易患增殖性视网膜病变
  • 血浆甘油三酯升高、高密度脂蛋白降低增加微血管疾病风险
  • 残余胆固醇升高、高甘油三酯血症增加视网膜病变风险
  • 低密度脂蛋白胆固醇升高是1型糖尿病患者视网膜病变的危险因素
  • 小而密低密度脂蛋白升高、脂蛋白(a)升高、高密度脂蛋白胆固醇降低增加视网膜病变风险

糖尿病中的血脂异常与糖尿病视网膜病变风险

• 2型糖尿病常合并致动脉粥样硬化性血脂异常
  • 正常/升高的低密度脂蛋白水平
  • 降低的高密度脂蛋白水平
  • 升高的富含甘油三酯的脂蛋白水平
• 血脂异常是糖尿病视网膜病变的危险因素
  • 总胆固醇、甘油三酯和低密度脂蛋白升高
  • 小而密的低密度脂蛋白升高
  • 脂蛋白(a)水平升高
  • 高密度脂蛋白水平降低
• 血脂异常增加视网膜静脉阻塞风险

糖尿病血脂异常与心血管风险：残余风险的作用

• 糖尿病患者有较高的心血管残余风险
• 残余风险因素：高敏C反应蛋白、促血栓形成因素、甘油三酯水平、脂蛋白(a)水平、血糖控制不佳
• 他汀治疗可能不足以降低风险

糖尿病血脂异常与心血管风险：残余风险的作用

• 糖尿病患者即使接受他汀治疗和生活方式改变，仍有较高心血管残余风险
• 残余风险的决定因素
  • 高敏C反应蛋白≥2mg/dl
  • 存在促血栓形成因素
  • 甘油三酯水平≥150mg/dl
  • 脂蛋白(a)水平≥5mg/dl
  • 血糖控制不佳

糖尿病视网膜病变的预防方法

• 基础策略：生活方式改变
• 治疗措施
  • 控制血糖、血压和血脂
  • 降脂药物与降糖、降压药物联用可预防和治疗视网膜病变
  • 他汀治疗不能完全预防微血管并发症，贝特类药物尤其是非诺贝特很重要

糖尿病视网膜病变的预防方法

• 生活方式改变
  • 合理饮食
  • 定期运动
  • 不使用兴奋剂
  • 健康睡眠
• 药物治疗
  • 优化血脂、血压和血糖控制
  • 强化血糖控制可降低糖尿病视网膜病变风险，但增加低血糖风险
  • 降脂治疗可降低糖尿病视网膜病变风险和进展
  • 贝特类药物，尤其是非诺贝特，对特定患者重要

非诺贝特与2型糖尿病患者的心血管风险

• 指南建议：糖尿病患者甘油三酯持续>200mg/dl时，可在他汀治疗基础上加用非诺贝特
• 心血管预防作用
  • FIELD试验：降低总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇和甘油三酯，减少心血管事件，降低视网膜病变激光治疗需求
  • ACCORD试验：降低心力衰竭住院风险，减少微血管并发症，包括视网膜病变进展和微量、大量白蛋白尿发生风险

非诺贝特的作用

• 心血管风险降低
  • 降低特定血脂患者心梗和中风风险
  • 他汀联合非诺贝特治疗糖尿病患者降低心血管事件风险
• 视网膜病变预防
  • 降低糖尿病视网膜病变多种风险
    • 降低总风险
    • 降低非增殖性和增殖性病变风险
    • 降低黄斑水肿风险
    • 减少眼科干预需求
  • 减少激光治疗需求
    • FIELD试验减少激光治疗需求及程序数量
    • ACCORD - EYE研究降低视网膜病变进展风险
    • 其他研究证实降低视网膜病变相关风险
  • 不同人群效果差异
    • 女性、慢性肾病患者等效果更优
    • 不同糖化血红蛋白水平和用药时长效果不同

非诺贝特与2型糖尿病患者的心血管风险

• 糖尿病且甘油三酯持续＞200mg/dl（2.3mmol/l）患者，可考虑在他汀治疗基础上加用非诺贝特
• 非诺贝特具有心血管预防作用
  • 降低总胆固醇、低密度脂蛋白和甘油三酯
  • 降低非致命性心肌梗死风险
  • 降低心血管事件总数
• 特定亚组患者获益更明显
  • 甘油三酯升高且高密度脂蛋白降低患者
  • 无动脉粥样硬化性心血管疾病病史的一级预防患者

非诺贝特与糖尿病视网膜病变

• 降低糖尿病视网膜病变激光治疗需求
• 降低糖尿病视网膜病变进展风险
• 降低玻璃体出血、视网膜脱离和糖尿病黄斑水肿风险
• 降低眼科干预需求

非诺贝特安全性

• 肌酐水平变化
  • 试验早期血浆肌酐水平升高但长期增加低于安慰剂组
  • 洗脱期后血浆肌酐水平低于安慰剂组
• 耐受性与不良反应
  • 与他汀联合治疗耐受性良好
  • 具有肾保护和肝保护作用
  • 临床试验证实安全性及低不良反应风险

非诺贝特安全性

• 血浆肌酐水平变化
  • FIELD试验中，用药组早期血浆肌酐升高，5年研究期持续高于安慰剂组
  • 长期血浆肌酐浓度升高幅度低于安慰剂组，降低糖尿病肾病风险
  • 8周洗脱期后，用药组血浆肌酐显著降低
• 对糖尿病视网膜病变的影响
  • 相关试验证实其对预防和延缓病变进展有作用

总结与建议

• 糖尿病患者综合管理
  • 肥胖患者改变生活方式减重
  • 高心血管风险患者降低LDL - C和non - HDL - C水平
  • 代谢紊乱患者检测载脂蛋白B
  • 糖尿病患者按高心血管风险治疗
• 药物治疗建议
  • 糖尿病患者联合他汀和依折麦布治疗
  • 特定血脂情况考虑联合非诺贝特或ω - 3脂肪酸
  • 糖尿病患者加用非诺贝特降低并发症风险
  • 确诊视网膜病变患者加用非诺贝特降低进展风险

糖尿病患者管理建议

总体原则

• 2型糖尿病患者应降低心血管并发症风险，预防微血管和大血管并发症

具体建议

• 肥胖的糖尿病前期和2型糖尿病患者
  • 改变饮食习惯、戒除兴奋剂、增加运动减重
• 高和极高心血管风险的2型糖尿病患者
  • 降低LDL - C水平，设置二级目标降低非HDL - C水平
• 代谢紊乱患者
  • 推荐测量载脂蛋白B以更好分层心血管疾病风险
• 2型糖尿病患者
  • 按至少高心血管风险治疗
  • 考虑他汀和依折麦布联合治疗，后续可考虑PCSK9抑制剂等
  • 一级预防中LDL - C达标但TG＞2.3 mmol/L，可考虑非诺贝特与他汀联用
  • 高和极高风险一级预防中LDL - C达标但TG＞1.7 mmol/L，应考虑非诺贝特与他汀联用
  • 他汀治疗后TG≥1.7 mmol/L的至少高风险患者，可考虑ω - 3脂肪酸与他汀联用
  • TG＞150 mg/dl时，加用非诺贝特降低微血管、大血管并发症和心血管风险
  • 可加用非诺贝特降低视网膜病变风险
  • 确诊视网膜病变患者，加用非诺贝特降低病变进展、眼科手术需求和视力丧失风险